Regras para adaptação e migração em planos de saúde já estão em vigor

Já está em vigorar desde o dia 4 de agosto, a Resolução Normativa nº 254 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre a adaptação e migração de contratos individuais/familiares e coletivos antigos.

A expectativa é que a resolução beneficiará cerca de nove milhões de usuários de planos de saúde que hoje não são regulamentados pela ANS, pois foram firmados antes de janeiro de 1999 (chamados contratos velhos), quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, que regula o setor de planos de saúde.

Com a nova resolução, a ANS busca incentivar os beneficiários a alterar seus contratos para que tenham a segurança e as garantias trazidas pela regulamentação do setor, tais como regras de reajuste, garantia às coberturas mínimas obrigatórias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, posteriormente, utilizar a Portabilidade de Carências.

As principais vantagens comuns à adaptação, que se realiza por meio de um aditivo contratual, e à migração*, que é a celebração de um novo plano de saúde dentro da mesma operadora, são:

- acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e às suas atualizações;

- vedação de nova contagem dos períodos de carência

- limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual divulgado e autorizado pela ANS;

- adequação das faixas etárias ao estatuto do idoso; e

- maior potencial de efetividade na fiscalização por parte da ANS.

* na migração, o consumidor assina um novo contrato com a mesma operadora, também em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e sem novas carências, mas há a extinção do contrato antigo, sem a manutenção de qualquer cláusula deste contrato. Exige, ainda, o cumprimento de requisitos de compatibilidade entre o novo contrato e o antigo, em relação à segmentação e faixa de preço igual ou inferior.

Na migração, o consumidor deverá utilizar o Guia de Planos de Saúde, disponível no site da ANS, para verificar as opções de planos compatíveis com o seu. O preço do plano compatível será o valor dos planos disponíveis no mercado.

Na adaptação*, a operadora deve apresentar proposta ao beneficiário, demonstrando o ajuste do valor a ser pago relativo à ampliação das coberturas. Este ajuste poderá ser até o limite máximo de 20,59%.

* a adaptação consiste na alteração do contrato antigo, com a mesma operadora, para incluir os direitos previstos na Lei de Planos de Saúde, sem qualquer carência adicional. Como se trata do mesmo contrato, permanece a mesma segmentação do plano antigo (por exemplo, plano hospitalar, ambulatorial), tipo de contratação (individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), seus benefícios, rede credenciada (que poderá ser alterada para incluir prestadores para as novas coberturas), sendo excluídas eventuais cláusulas contrárias à lei.

Quem pode pedir migração ou adaptação?

A adaptação, para quem tem planos individuais ou familiares antigos somente deve ser feita quando solicitada pelo consumidor ou titular. Para quem tem plano coletivo por adesão (firmado por sindicato, associação ou órgão de classe) ou empresarial (contratado por empresa empregadora) a adequação ocorrerá quando a pessoa jurídica responsável requerer em favor de todos os beneficiários. Exceção: Se tratar-se de um plano coletivo tanto empresarial quanto por adesão, que tinha prazo determinado e que foram prorrogados ao longo tempo, a operadora é obrigada a fazer a adequação à Lei 9.656/98, na próxima renovação ou em até doze meses a partir destas novas regras.Na migração, tanto quem está em planos individuais ou familiares, quanto aqueles que têm plano coletivo por adesão, pode solicitá-la, de forma autônoma, para planos de outro tipo (individual ou familiar ou coletivo por adesão) o que é uma inovação da norma. Só não poderá solicitá-la individualmente quem está vinculado a plano coletivo empresarial.Uma vez efetuada a adaptação ou a migração, o consumidor não poderá mais requerer o retorno ao plano antigo. Os contratos que já estão adequados à Lei 9.656/98 permanecem como estão. A mudança é definitiva.

Alteração na mensalidade

Na migração a mensalidade será acrescida de 20,59% para fins de enquadramento do valor do plano antigo em faixa de preço igual ou inferior, definida pela ANS, considerando também a faixa etária do consumidor. A faixa de preço do plano antigo será comparada com a faixa de preço do plano que o consumidor pretende migrar, sendo considerado o valor de comercialização deste novo plano.

Reajustes

Ao analisar as propostas é importante que o consumidor fique atento a todas as alterações e ao preço da mensalidade, isto porque os valores serão alterados. Na adaptação, o reajuste será restrito às coberturas adicionadas e poderá chegar até 20,59%. A ANS ainda não o detalhou como serão os reajustes. Cabe à operadora esclarecer e justificar o percentual de ajuste a ser aplicado.

Reajustes por idade

Com a adaptação ou migração os reajustes por mudança de idade seguirão as dez faixas etárias definidas pela ANS (veja resolução normativa), sendo a última aos 59 anos, conforme o Estatuto do Idoso. Na adaptação, se o contrato antigo não estabelecer qualquer reajuste por mudança de faixa etária não poderá ser incluída cláusula nesse sentido.

Reajuste anual

Já o reajuste anual dos planos individuais ou familiares seguirá o percentual definido pela ANS a cada ano. Nos planos coletivos o reajuste anual segue a livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 meses.Quaisquer outras dúvidas entre em contato com o Procon/RJ

Disque Procon/RJ 151 (Atendimento de seg. a sexta das 07hrs às 19hrs)