Procon Estadual orienta sobre novas regras de atendimento a clientes de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instituiu uma nova resolução normativa (RN) relativa a planos de saúde que começou a valer em 16 de maio deste ano. É a RN 395/2016, que define novas normas de atendimento, de autorização de procedimentos e de informações que o usuário deve ter sobre a cobertura de seu plano. O Procon-RJ esclarece aos consumidores os principais pontos da resolução:

CANAIS DE ATENDIMENTO

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a disponibilizar e divulgar para seus beneficiários canais de atendimento pessoal e telefônico para seu Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC). A existência de atendimento presencial do SAC passa a ser obrigatório nas capitais de estados e regiões com maior atuação da operadora e devem funcionar durante o horário comercial. Apenas as operadoras, filantrópicas, as que são administradas pelo próprio empregador - chamadas de autogestões - e as que oferecem exclusivamente planos odontológicos não precisam cumprir esta obrigação. Já o atendimento telefônico do SAC de todas as operadoras deverá possuir um canal para urgências e emergências, 24 horas por dia, sete dias por semana. Em relação aos demais procedimentos, as operadoras de pequeno e médio porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas só são obrigadas a ter um canal nos dias úteis e em horário comercial. A solicitação de procedimentos pela internet não é uma opção obrigatória.

ATENDIMENTO ADEQUADO

Não pode haver diferenciação no atendimento entre beneficiários dos planos, a não ser nas prioridades previstas em lei (portadores de necessidades especiais, pessoas com 60 anos ou mais, gestantes e pessoas acompanhadas de crianças de colo).

ACESSO AOS DADOS DO ATENDIMENTO

Sempre que houver solicitação de procedimentos pelo usuário, deve ser informado a ele, logo no início do atendimento, seu número de protocolo. Os dados do atendimento devem ser arquivados pela operadora pelo prazo de 90 dias. Neste período, caso o usuário solicite estes dados, os mesmos deverão ser fornecidos em até 72 horas.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS

As solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência, se não houver algum impedimento, devem ser liberadas imediatamente pela operadora. Já nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras possuem o prazo de dez dias úteis para apresentar a resposta ao usuário.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO

Se não for possível autorizar o procedimento, o plano deve informar ao usuário o motivo, de forma detalhada e em linguagem clara e adequada, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique a negativa. O usuário poderá requerer, sem qualquer ônus, que estas informações sejam prestadas por escrito e encaminhadas a ele por correspondência ou meio eletrônico, em até 24 horas. Além disso, é obrigatório que o plano informe ao usuário que ele possui direito a solicitar a reanálise do caso se este não for autorizado, informando o prazo e o procedimento necessário para requerer esta nova avaliação.

INFORMAÇÕES SOBRE COBERTURA

O usuário pode solicitar que a operadora esclareça se há cobertura para um serviço ou procedimento específico. A resposta a este pedido deve, preferencialmente, ser imediata. Se isso não for possível, na maioria dos casos a operadora terá o prazo de cinco dias úteis para responder. Se for solicitação de urgência ou emergência, a informação, obrigatoriamente, deve ser prestada de maneira imediata. Se a solicitação for referente a serviço de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, a resposta deverá ser apresentada em até três dias úteis.